Wat is er gebeurd? De consument heeft bij het aangaan van een arbeidsongeschiktheidsverzekering een gezondheidsverklaring ingevuld. Bij de aanvraag in 2006 gaf hij aan niet te lijden aan psychische klachten zoals depressie, overspannenheid, overwerktheid, slapeloosheid of burnout. In de loop van 2017 meldt de verzekerde zich bij Centraal Beheer om te melden dat hij arbeidsongeschikt is wegens een depressie. De verzekeraar geeft vervolgens aan dat de consument vanaf oktober dat jaar een uitkering krijgt van 100 procent van het verzekerde dagbedrag.

Psychiatrische expertise

Op 7 juni 2019 vindt een psychiatrische expertise plaats. In zijn rapport van 29 juli 2019 schrijft de psychiater onder het kopje ‘Psychiatrische voorgeschiedenis’ onder meer: “Diverse kortdurende gespreksbehandelingen in 1995, 1998 en 2003 bij psychologen voor klachten van angsten en depressie.” De verzekerde verkrijgt inzage in het rapport en corrigeert de beschrijving van de voorgeschiedenis niet. In een rapport van 27 augustus 2019 overweegt de medisch adviseur van de verzekeraar dat duidelijk is geworden dat sprake is van recidiverende psychische klachten en dat in geval van recidiverende psychische klachten een duidelijk verhoogde kans op het opnieuw ontstaan van psychische klachten bestaat. Het verhoogde risico op het ontstaan van arbeidsongeschiktheid kan met een clausule tot een normaal risico worden teruggebracht. Hij stelt dat als hij in oktober 2006 met alle feiten bekend was geweest, hij de volgende clausule zou hebben geadviseerd: 'Geen recht op uitkering bestaat bij arbeidsongeschiktheid verband houdend met psychische klachten, aandoeningen en/of oorzaken'.

Schending mededelingsplicht?

In een brief van 27 september 2019 schrijft Centraal Beheer aan de verzekerde dat hij zijn mededelingsplicht heeft geschonden en plaatst daarom alsnog de clausule op de polis waarbij de verzekerde vanaf november 2006 geen recht op uitkering heeft bij arbeidsongeschiktheid bij psychische klachten. De consument hoeft de genoten uitkering evenwel niet terug te betalen, aldus de verzekeraar, omdat er per 27 oktober 2017 er geen goede scheiding viel te maken tussen fysieke en psychische klachten.

In een reactie mailt de verzekerde met een toelichting en het verzoek om de uitkering met terugwerkende kracht voort te zetten: “U noemt de jaren 1995, 1998 en 2003. Ik kan het mij niet herinneren maar ik zal ongetwijfeld deze jaartallen hebben genoemd. Omdat de psycholoog ook (een indicatie van) de jaren wilde, heb ik lukraak een aantal jaren genoemd. Het was in elk geval zeer lang geleden en de genoemde jaartallen zijn een gissing geweest. Zelfs het aantal keren zou niet kunnen kloppen. Eerder twee keer dan drie keer. Nu ik er verder over heb nagedacht denk ik zelfs dat het voor het jaar 2000 speelde.” In de brief benadrukt de man ook dat het destijds niet ging om klachten van depressieve aard, maar om angsten. Hij verzoekt dan ook om de uitkering te hervatten.

Centraal Beheer gaat hier niet in mee en partijen treffen elkaar dan ook bij de Geschillencommissie van Kifid. De Geschillencommissie oordeelt dat Centraal Beheer niet voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat de consument zijn precontractuele mededelingsplicht heeft geschonden en daarom de clausule moet verwijderen en de uitkering moet hervatten. “Weliswaar dienen angstklachten bij de aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering te worden gemeld en sprak en spreekt de consument steeds over ‘angstklachten’, maar er is niet vast komen te staan wat de aard en de ernst van de klachten is geweest. Van klachten van depressieve aard, die zich al voor het sluiten van de verzekering hadden voorgedaan, is in het geheel niet gebleken”, aldus de commissie.

‘Geschillencommissie gaat op stoel verzekeraar zitten’

Centraal Beheer gaat hier niet in mee en stapt naar de Commissie van Beroep. In deze zaak stelt de verzekeraar dat de consument heeft erkend dat hij vóór het ingaan van de arbeidsongeschiktheidsverzekering psychische klachten heeft gehad. De verzekeraar stelt ook dat de Geschillencommissie de consument had moeten opdragen te bewijzen dat hij vóór het aangaan van de verzekering geen huisarts of hulpverlener heeft geraadpleegd voor klachten van psychische aard. “Ten onrechte heeft de Geschillencommissie de aard en ernst van de klachten van belang geacht en is zij op de stoel van de verzekeraar gaan zitten door te overwegen dat de problematiek die is komen vast te staan zo licht was dat de consument deze niet hoefde te vermelden”, aldus Centraal Beheer.

‘Verzekeraar onzorgvuldig’

In haar uitspraak constateert de Commissie van Beroep dat de verzekeraar op basis van de eigen verklaring van de consument in de rapportage direct tot zijn beslissing is gekomen, zonder bij de verzekerde navraag te doen over de klachten waarvan de eigen verklaring melding maakt en zonder documentatie daarover op te vragen, of na te gaan of documentatie beschikbaar was. De eigen verklaring van de consument werd niet onderbouwd door stukken. Er was alleen de eigen verklaring van de consument, zoals weergegeven in het rapport, en er was geen rapportage voorhanden van wat de verzekeraar later 'psychiatrische behandeling' heeft genoemd. Van belang daarbij was dat de consument ten tijde van het onderzoek door de psychiater en het corrigeren van de rapportage reeds kampte met psychische beperkingen in zijn functioneren als gevolg van ziekte. De verzekeraar had er daarom rekening mee moeten houden dat deze beperkingen de nauwkeurigheid van de verklaring van de consument konden hebben beïnvloed. In het licht hiervan acht de Commissie van Beroep het op zijn plaats dat de verzekeraar alsnog informatie had proberen te achterhalen om de juistheid van de verklaring van de verzekerde te verifiëren. Daarbij komt dat de consument in het kader van de procedure bij de Geschillencommissie documentatie van de huisarts heeft overgelegd, waaruit blijkt dat hij in de relevante periode bij de huisarts geen melding heeft gemaakt van psychische klachten. Weliswaar is daarmee niet uitgesloten dat hij voor psychische klachten is behandeld, maar dit vormde wel een reden te meer om te twijfelen aan de juistheid van de beslissing dat de consument zijn mededelingsplicht had geschonden.

“Ondanks dit alles is de verzekeraar zonder nader onderzoek in zijn beslissing blijven volharden. Dit is niet te rijmen met de zorgvuldigheid die de verzekeraar in deze omstandigheden jegens de consument in acht had behoren te nemen. Dit voert tot de slotsom dat de verzekeraar niet voldaan heeft aan zijn verplichting om zorgvuldig onderzoek te doen en dat hij dus de op hem rustende zorgplicht heeft geschonden. Bij die stand van zaken heeft de verzekeraar onvoldoende aangevoerd om te oordelen dat de consument zijn mededelingsplicht heeft geschonden.” Het CvB bevestigt hiermee de uitspraak van de Geschillencommissie en stelt dat de verzekeraar de clausule voor psychische klachten dient te verwijderen en de uitkering moet hervatten, met vergoeding van de wettelijke rente.