In maart 2021 werden de verzekeringsvoorwaarden van de arbeidsongeschiktheidsverzekering van de kapster in kwestie nog gewijzigd. Vanaf dat moment gaf de verzekering alleen nog dekking bij ‘arbeidsongeschiktheid ten gevolgen van ongevallen en ziektes inclusief psychische aandoeningen’.
Kapster blijkt overspannen
De kapster meldt zich een maand later bij haar arbeidsongeschiktheidsverzekeraar Aegon. Ze is overspannen, zo geeft ze zelf aan, en doet een beroep op haar AOV. Aegon meldt dat ze ervanuit gaat dat de vrouw voorlopig volledig arbeidsongeschikt is. Of ze in aanmerking komt voor een AOV-uitkering moet blijken uit het medisch onderzoek dat nog moet plaatsvinden.
Geen medisch objectiveerbare stoornis
De medisch adviseur rapporteert aan Aegon dat uit haar onderzoek géén medisch objectiveerbare stoornis is gebleken. Er is inderdaad wel sprake van spanningsklachten, maar niet van een psychische stoornis of van een lichamelijke aandoening die de klachten veroorzaakt.
Als gevolg van deze constatering komt de vrouw niet in aanmerking voor een uitkering vanuit haar AOV. Wel biedt Aegon ondersteuning en een tijdelijke uitkering van drie maanden, minus een maand eigen risico, aan.
Tweede expert ingeschakeld
Ook een tweede, psychiatrische, expert komt tot een vergelijkbare conclusie. Er is geen sprake van een ziekte of stoornis binnen het psychiatrische vakgebied. Aegon blijft dus bij haar besluit, biedt wel een herbeoordeling aan maar wijst het verzoek om een beoordeling door een verzekeringsarts af.
Uiteindelijk besluit de kapster, die inmiddels rechtsbijstandsverzekeraar ARAG in de arm heeft genomen, een klacht in te dienen bij Kifid.
Situatie wel gedekt, nog geen tijdelijke uitkering ontvangen
De vrouw claimt dat ze ziek is en dus in aanmerking komt voor een uitkering vanuit haar AOV. Daarnaast is Aegon nimmer overgegaan tot het uitbetalen van de tijdelijke uitkering van drie maanden, beweert ze.
Volgens Aegon is de vrouw overspannen, maar is ze niet ziek conform de verzekeringsvoorwaarden. Daarin staat namelijk dat de ziekte of stoornis medisch en objectief meetbaar moet zijn. De twee ingeschakelde experts geven beiden aan dat dit in deze casus níét het geval is.
Kifid volgt de beoordelingen van de experts
In haar beoordeling geeft de geschillencommissie aan dat ‘ziekte’ inderdaad onder de dekking moet vallen. Die ziekte moet dan wel objectief en medisch meetbaar zijn. En op basis van de onderzoeken van zowel de medisch adviseur als de psychiatrisch expert blijkt dat dus niet het geval te zijn. Er is wel sprake van overspannenheid, maar niet van een psychische ziekte, stoornis of een lichamelijke aandoening.
Daarnaast zijn de twee maanden aan uitkering wél uitgekeerd. Al met al wijst de commissie alle vorderingen af, zo valt te lezen in de uitspraak.
