Een man meldt zich in juni 2013 arbeidsongeschikt bij zijn verzekeraar Achmea. Die keert na de eigenrisicoperiode uit op basis van 70% arbeidsongeschiktheid. In april van het jaar erop komt er een arbeidsdeskundige langs. Die brengt in kaart wat de man zoal nog aan werkzaamheden doet. Daaronder vallen onder meer taxaties, het runnen van een caravanstalling, het verhuren van toilet en koelwagens, onderhoud- en reparatiewerkzaamheden. Hij zou in het verleden 2850 uur op jaarbasis hebben gewerkt. Op basis daarvan wordt het arbeidsongeschiktheidspercentage teruggebracht naar 50%.
Andere informatie na ongeluk
Na een verkeersongeluk in 2015 meldt de man zich weer: hij is verder beperkt in zijn mogelijkheden. Uit de behandeling van de letselclaim bij de verzekeraar van de aansprakelijke tegenpartij blijkt dat de man daar heeft aangegeven voor 40% arbeidsongeschikt te zijn. Voor het ongeval werkte hij geregeld 88 uur per week in het hoogseizoen, nog afgezien van de reistijd, verklaart hij zelf. Achmea vraagt daarop de man om een machtiging te tekenen, zodat de afdeling Personenschade informatie kan uitwisselen met de afdeling AOV. Maar dat weigert de man.
Machtiging geweigerd
In 2017 volgt een arbeidsdeskundig claimbeoordelend onderzoek. Daarin meldt de arbeidsdeskundige dat de fraudecoördinator Personenschade aan zijn AOV-collega heeft gemeld dat de man mogelijk een onjuiste voorstelling van zaken heeft gegeven. "Belanghebbende werkte, gezien zijn verklaring dat hij in het hoogseizoen 'geregeld' 88 uur per week werkte, voor het ongeval van 1 mei 2015 mogelijk meer dan hij bij zijn AOV-verzekeraar heeft opgegeven." Daarna stuurt Achmea een brief naar de verzekerde: hij heeft nog maar recht op een AOV-uitkering van 40% van het verzekerd dagbedrag. Op het herhaalde verzoek om een machtiging tot gegevensuitwisseling te tekenen, reageert de man niet. Achmea laat vervolgens weten dat de uitkering per direct wordt beëindigd: zijn arbeidsongeschiktheid kan niet worden beoordeeld en dat is volgens de voorwaarden reden om de uitkering te stoppen.
In november 2017 klopt de man weer aan: rug- en beenklachten verhinderen hem te werken. De claim wordt direct afgewezen: zonder machtiging kan er geen beoordeling plaatsvinden. Dezelfde dag laat Achmea weten dat het vermoeden bestaat dat hij heeft gefraudeerd. De dreiging van het terugvorderen van alle uitkeringen na 1 mei 2015, beëindiging van de arbeidsongeschiktheidsverzekering en registratie in het fraudesysteem maakt dat de man deze keer wel een machtiging afgeeft.
Werkuren overschrijden uitkeringsgrens
De beoordelingscarrousel gaat weer lopen en er wordt een rekensom gemaakt. "Bij onze beoordelingen gaan wij uit van een gemiddelde werkweek van 57 uur per week. Om in aanmerking te komen voor een uitkering dient er sprake te zijn van arbeidsongeschiktheid voor tenminste 25% van deze urenomvang, ofwel voor méér dan 14,25 uur per week. Indien de gemiddelde inzet van verzekerde méér bedraagt dan 42,75 uur per week, ofwel 2137,5 uur per jaar, bestaat er niet langer recht op uitkering." Achmea stelt het hoogseizoen op 26 weken en constateert dat de man op grond van zijn uitspraken geen recht heeft op een uitkering. "Ook wanneer we ervan uitgaan dat verzekerde enkel in staat is om 4 maal per jaar te pieken, en hij voor de resterende weken van het jaar een lagere inzet realiseert dan becijferd door [de arbeidsdeskundige], hij nog altijd méér uren realiseert, dan behorende bij de uitkeringsgrens."
Met de nieuwe informatie zou de man zijn ingedeeld in de arbeidsongeschiktheidsklasse 0-25%.
EVR-registratie
Hij heeft al vanaf het begin bewust onjuiste informatie verstrekt, aldus Achmea, al is in het kader van het ongeval niet specifiek gevraagd hoeveel uur de man in de week voorafgaand aan dat ongeval heeft gewerkt. De verzekering wordt direct beëindigd en de man moet alle uitkeringen terugbetalen. Zijn persoonsgegevens worden bovendien opgenomen in het interne informatiesysteem en in het Extern Verwijzingsregister (EVR) voor de duur van acht jaar.
Bij Kifid vraagt de man om doorhaling van de registratie van zijn persoonsgegevens in het EVR en herstel van de AOV. Er is nooit duidelijk vastgesteld welke beperkingen hij heeft. De onderzoeken zijn onvolledig en de arbeidsdeskundigen verschillen van mening, aldus de man.
Hoge eisen aan registratie
Kifid stelt allereerst vast dat Achmea intern gegevens van de man mocht uitwisselen. Maar aan opname van gegevens in het EVR moeten hoge eisen worden gesteld. "Het moet gaan om gedragingen van de betrokkene die een bedreiging vormden, vormen of kunnen vormen voor de (financiële) belangen van een financiële instelling, alsmede voor de continuïteit en integriteit van de financiële sector. Een strafrechtelijke veroordeling is niet vereist, maar anderzijds is de enkele verdenking van betrokkenheid bij een strafbaar feit in de zin van een redelijk vermoeden van schuld, zoals dat kan blijken uit een aangifte, niet voldoende. Als maatstaf heeft te gelden of de vastgestelde gedragingen een zwaardere verdenking dan een redelijk vermoeden van schuld opleveren, in die zin dat de te verwerken strafrechtelijke persoonsgegevens in voldoende mate moeten vaststaan."
Vragen niet bekend
Daar is geen sprake van, oordeelt de geschillencommissie. Achmea had niet mogen concluderen dat de man hem in 2014 opzettelijk heeft misleid. Het roept wel vragen op dat de verzekerde aangaf dat hij voor zijn ongeval geregeld 88 uur per week werkte, erkent Kifid. Maar niet is bekend welke vraag de arbeidsdeskundige en de letselexpert precies aan de man hebben gesteld en daar wringt de schoen. "Bij het ontbreken van de vraagstelling door arbeidsdeskundige 1, is door de commissie niet vast te stellen of consument in
2014 bewust een onjuiste voorstelling van zaken heeft gegeven."
Er is dus geen sprake van een zwaardere verdenking dan een redelijk vermoeden van fraude. De registraties in het EVR en het incidentenregister moeten worden doorgehaald en Achmea moet de verzekering met teurgwerkende kracht herstellen.
