Bij Arag Rechtsbijstand spelen zowel de rechtsbijstandverzekeraar als de juridisch dienstverlener een belangrijke rol – elk vanuit een andere invalshoek en daarmee dus op hun eigen manier. Anne-Luut Dijkstra en Natascha Weij van team Speciale Zaken leggen de verschillen uit.
Het voorkomen en beheersen van verzekeringsfraude en -criminaliteit is het kerndoel van het Verbond van Verzekeraars. Ze hebben daarvoor het Protocol verzekeraars & criminaliteit en het Protocol incidentenwaarschuwingssysteem financiële instellingen (PIFI) opgesteld. Voor alle maatschappijen die deze protocollen hebben ondertekend, geldt dat zij zich binden aan de vastgestelde aanbevelingen en richtlijnen om fraude in en rond de verzekeringsbranche te voorkomen. Ook Arag heeft deze protocollen als verzekeraar ondertekend en de aanbevelingen en de richtlijnen in haar organisatie geïmplementeerd.
Juridisch dienstverlener
Een rechtsbijstandverzekeraar biedt juridische diensten (vaak in natura) aan haar verzekerden. De regels voor deze rechtshulpverlening zijn onder meer vastgelegd in de Kwaliteitscode rechtsbijstand. Deze kwaliteitscode is bindende zelfregulering voor de gehele branche. Het belang van de klant staat hierbij voorop, zoals te lezen is in art 3.1 van deze code: 'Uw rechtshulpverlener zet in zijn voorgestelde aanpak en/of vervolgstappen uw belang voorop en kiest partij voor u, voor zover dat redelijk is. Hij biedt u rechtshulp om voor u een zo goed mogelijk resultaat te behalen. De rechtshulpverlener is daarbij onafhankelijk van het verzekeringsbedrijf en van derden.'
Vormen van verzekeringsfraude
Op hoofdlijnen zijn er twee vormen van verzekeringsfraude:
- Fraude bij de mededelingsplicht (art 928 e.v boek 7 BW)
Deze vorm van fraude begint al bij het aangaan van de verzekering, namelijk bij het niet juist en volledig invullen van een aanvraagformulier. Bij deze vorm is Arag betrokken als verzekeraar en handelt dus volgens de regels van het Verbond. - Fraude bij de meldingsplicht (art 941 lid 5 Boek 7 BW)
Hier gaat het om fraude bij het melden van een schade. Bijvoorbeeld te veel claimen of zelf de schade veroorzaken. Bij deze vorm kan Arag betrokken zijn als juridisch dienstverlener. De klant geeft hier dan bijvoorbeeld aan dat hij of zij een contractueel geschil met een verzekeraar heeft, maar dat hij of zij niet heeft gefraudeerd.
Opzet moet bewezen worden
“Volgens de Hoge Raad is er alleen sprake van fraude als de (aspirant) verzekeringnemer heeft gehandeld met de opzet om de verzekeraar te misleiden”, legt Anne-Luut Dijkstra uit. “In twee arresten heeft de Hoge Raad voor beide vormen van verzekeringsfraude aangegeven dat het begrip ‘opzet’ hier moet worden gezien als de zwaarste vorm ervan, namelijk de intentie hebben om te misleiden.” Dijkstra doelt hierbij op de arresten:
- HR 25 maart 2016 (ECLI:NL:2016:507) (NJ 2016/382)
In dit arrest oordeelde de Hoge Raad dat onder opzet moet worden verstaan dat een mededelingsplicht is geschonden met de bedoeling om de verzekeraar te bewegen een overeenkomst aan te gaan die hij anders in het geheel niet of niet op dezelfde voorwaarden zou hebben gesloten. - HR 21 februari 2020 (ECLI:NL:HR:2020:311)
Hoge Raad verduidelijkt maatstaf voor opzet tot misleiding als bedoeld in art. 7:941 lid 5 BW. Over de uitleg van het begrip ‘opzet tot misleiding’ in art. 7:941 lid 5 BW had de Hoge Raad zich nog niet uitgelaten. De Hoge Raad sluit aan bij (de uitleg van) het begrip opzet tot misleiding in art. 7:928 en 930 lid 5 BW.
Dijkstra: “De bewijslast voor opzet ligt altijd bij de verzekeraar. Deze zal dus zeer zorgvuldig te werk moeten gaan bij het onderzoek. Kernbegrippen hierbij zijn ‘hoor en wederhoor’ en het toepassen van de ‘menselijke maat’. Dit om te voorkomen dat klanten ten onrechte van fraude worden beschuldigd.”
Behandeling en maatregelen
Als een klant een beroep doet op de rechtsbijstandverzekering in verband met een conflict met een andere verzekeraar over een vermoeden van fraude, zal er eerst worden gekeken of het conflict onder de dekking valt. Als dat het geval is, zal een jurist de klant bijstaan. De informatie uit dit dossier zal niet worden gedeeld met derden.
Wanneer bij een claim op de rechtsbijstandverzekering wordt vastgesteld dat het aanvraagformulier niet juist en volledig is ingevuld, dan wordt het verdere onderzoek uitgevoerd door de afdeling Speciale Zaken van Arag. Hoor en wederhoor wordt toegepast en bij het nemen van maatregelen staat de menselijke maat voorop.
“Dit houdt in dat we bij iedere zaak kijken naar de omstandigheden van het geval en naar de individuele positie van de klant”, stelt Natascha Weij. “Alleen als we vaststellen dat de klant het formulier opzettelijk onjuist heeft ingevuld, wordt de polis opgezegd en wordt een melding in de externe registers van CIS gedaan. In de andere gevallen nemen we proportionele maatregelen zoals het plaatsen van een clausule die het conflict, dat de klant niet heeft opgegeven, uitsluit van dekking.”
Wij verzorgen voor al onze distributiepartners trainingen op het gebied van fraudebeheersing.”
Preventieve rol van de adviseur
Een adviseur speelt een belangrijke rol bij het voorkomen van fraude. Goed advies bij het invullen van een aanvraagformulier of bij het indienen van een claim is daarbij van groot belang. Natascha Weij: “Informeert de klant over een conflict dat hij of zij heeft gehad of verwacht, dan is het van belang dat de adviseur niet alleen aangeeft dat een lopend of te verwachten conflict niet is verzekerd, maar adviseert dat de klant dit vermeldt op het aanvraagformulier als hiernaar wordt gevraagd.”
De Hoge Raad geeft hier een belangrijk advies over:
- HR 17 februari 2017 (ECLI:NL:HR:2017:274)
De assurantietussenpersoon is de hulppersoon van de verzekerde en diens fouten worden de verzekerde toegerekend. Vangt de verzekerde bij de verzekeraar bot vanwege verkeerde opgave, dan kan de assurantietussenpersoon met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid een beroepsaansprakelijkheidsclaim tegemoet zien.
“Wij hopen natuurlijk dat het niet zo ver zal komen”, besluit Anne-Luut Dijkstra, “en dat alle partijen bij het aanvragen van een verzekering en bij het indienen van een claim hun juiste, preventieve, rol blijven vervullen. Om hierbij te helpen verzorgen wij voor al onze distributiepartners trainingen op het gebied van acceptatie en fraudebeheersing. Ook hiermee proberen we verzekeringsfraude te voorkomen.”
Dit artikel is gesponsord door Arag.
