Hernia niet ernstig genoeg voor operatie in Kroatië; Aegon hoeft niet te betalen

Een klant van Aegon die in Kroatië een acute hernia kreeg, had niet per se ter plaatse geopereerd hoeven worden. De extra kosten die hij maakte in verband met de operatie hoeft Aegon van Kifid daarom niet te vergoeden. De partner van de klant meldde het voorval bij tussenpersoon Independer, maar die reageerde vanwege de drukte niet inhoudelijk op de melding. De noodzakelijke doorverwijzing naar de alarmcentrale kwam er niet.

De klant liet zich op de eerste dag van zijn vakantie opnemen in het ziekenhuis ‘vanwege helse pijnen.’ De behandelend artsen in het Kroatische ziekenhuis gaven na onderzoek aan dat een operatie noodzakelijk was. Zonder overleg met de alarmcentrale van Aegon werd de man enkele dagen later geopereerd. In totaal verbleef de man 64 dagen in Kroatië, in plaats van de voorgenomen twee weken.

Medische noodzaak

Bij terugkomst legde de man in totaal 2.500 euro aan buitengewone kosten neer bij Aegon. De verzekeraar wees de schade echter af, omdat er volgens hen geen medische noodzaak was voor een operatie in het buitenland. De consument had dat kunnen weten als hij vooraf contact had gehad met de alarmcentrale. Het verzoek tot coulance leidde niet tot andere conclusies.

Aegon legde per brief haar standpunt uit. “Het advies is opereren, maar dit is niet spoed, omdat de klachten hiervoor niet ernstig genoeg zijn. De normale gang van zaken is dat een verzekerde zich meldt bij de alarmcentrale met klachten. Hij/zij mag dan een arts bezoeken, of een specialist voor onderzoek. Deze kosten worden vergoed. Toestemming voor MRI wordt meestal niet gegeven. De operatie is planbaar bij terugkomst in Nederland. (…) Wij vergoeden kosten alleen als de operatie niet uit te stellen was tot na terugkeer in Nederland.”

Behandelend arts

In Nederland zocht de klant zijn heil bij zijn behandelend arts die voor hem verklaarde dat de behandeling wél noodzakelijk was en ter plaatse uitgevoerd diende te worden. De medisch adviseur van Aegon kwam op basis van dezelfde informatie echter tot een tegenovergestelde conclusie: geen noodzaak.

De Geschillencommissie oordeelde in een niet-bindende uitspraak in het voordeel van Aegon. De eerste vraag die het Kifid beantwoordde was of de schade voor vergoeding in aanmerking komt, of dat er sprake was van een terecht uitsluiting in verband met medische noodzaak. Als de schade voor vergoeding in aanmerking komt, is de tweede vraag of deze afgewezen mag worden omdat de alarmcentrale niet zoals de voorwaarden vereisen in kennis werd gesteld.

Medische gegevens

De commissie kwam aan het beantwoorden van die tweede vraag niet toe, omdat Aegon voldoende volgens haar heeft aangetoond dat er geen noodzaak was om in het buitenland te opereren. Het feit dat de man een verklaring had van zijn behandelend arts doet volgens het Kifid niet ter zake. “De KNMG-richtlijn ‘Omgaan met medische gegevens’ heeft als uitgangspunt dat behandelend artsen geen geneeskundige verklaringen dienen af te geven, tenzij het feiten betreft. De behandelend arts is immers niet op de hoogte van de medische criteria waaraan de instantie die de verklaring nodig heeft, de verklaring toetst en is de kans groot dat de vertrouwensrelatie tussen de behandelend arts en de patiënt in gevaar komt”, staat te lezen in de uitspraak.

Het Kifid heeft zich niet gebogen over de rol van tussenpersoon Independer. De vergelijker kreeg de melding voor de operatie binnen, maar stuurde enkel een ontvangstbevestiging met de mededeling dat beantwoording in verband met drukte langer kon duren. Aegon verwees in het verweer nog wel naar Independer. "Tussenpersoon zorgde voor de schade-afhandeling en had dan contact moeten zoeken
met het alarmnummer. Dat dit niet is gedaan komt voor rekening en risico van Tussenpersoon."