De arbeidsongeschikte man stapte naar de geschillencommissie van Kifid, omdat BNP Paribas de uitsluitingsclausule pas heeft opgenomen in de verzekeringsvoorwaarden nadat hij een claim had ingediend. De verzekeraar deed dat, omdat de man bij het aangaan van de verzekering niet heeft gemeld dat hij in het verleden een onder behandeling is geweest van een sociaal psychiatrisch verpleegkundige.

Arbeidsongeschikt

De man raakte begin 2016 arbeidsongeschikt als gevolg van psychische klachten. Hij meldde dit in september 2017 aan de verzekeraar, omdat de eigenrisicotermijn van 730 dagen enkele maanden daarna zou aflopen. Naar aanleiding van de verkregen medische informatie zette de verzekeraar een verzwijgingsonderzoek in gang.

Rouwverwerking

De man bleek namelijk in 2008/2009 in verband met onder meer rouwverwerking een stuk of vijf gesprekken te hebben gevoerd met een sociaal psychiatrisch verpleegkundige. De verzekeraar gaat ervan uit dat de huidige klachten (angst, autisme en dwang) verband houden met de klachten die hij toen had. Op basis hiervan is een uitsluitingsclausule in de voorwaarden opgenomen en is de claim van de man afgewezen.

Psycholoog

De geschillencommissie oordeelt dat dit niet terecht is gebeurd. Wel had de man bij het aangaan van de verzekering de vraag of hij een (huis)arts/specialist/psycholoog heeft geraadpleegd voor psychische klachten bevestigend moeten beantwoorden. Het is echter de vraag of de verzekeraar de uitsluitingsclausule zou hebben opgenomen in de polis wanneer deze exact op de hoogte was geweest van het medische verleden van de man.

“De commissie volgt verzekeraar niet in zijn stelling dat een redelijk handelend verzekeraar bij kennis van de ware stand van zaken een clausule voor psychopathologie had geplaatst”, aldus de commissie in haar niet-bindende uitspraak. “Hoewel de aanmeldingsbrief van de sociaal psychiatrisch verpleegkundige vermeldt dat sprake was van een aanpassingsstoornis met angst, is die diagnose in de ontslagbrief niet meer gesteld.”

Werkdiagnose

De man zou slechts aan milde psychische klachten hebben geleden, die eenvoudig waren op te lossen en ook daadwerkelijk opgelost zijn. “Gesteld kan dus worden dat de ‘werkdiagnose’ van de sociaal psychiatrisch verpleegkundige in de aanmeldingsbrief, zijnde een hypothese, geen stand heeft gehouden. Verzekeraar kan die werkdiagnose dan ook niet als uitgangspunt nemen.”

Intensieve behandeling

Ook de behandeling bij de verpleegkundige, één gesprek per maand en dat gedurende vijf maanden, betekent volgende commissie dat geen sprake is geweest van een intensieve behandeling. “Bij een intensieve behandeling denkt de commissie eerder aan een gesprek per week of twee weken. Nu verzekeraar geen andere feiten dan de brieven van de sociaal psychiatrisch verpleegkundige naar voren heeft gebracht, waarop hij zijn standpunt heeft gebaseerd, is niet aannemelijk geworden dat een redelijk handelend verzekeraar bij kennis van de ware stand van zaken een clausule voor psychopathologie had geplaatst.”
De clausule moet daarom worden geschrapt uit de voorwaarden en de claim moet alsnog in behandeling worden genomen.